Péri-implantite : la parodontite des implants (symptômes, traitement, prévention)

Les implants dentaires ont transformé le remplacement des dents perdues, avec des taux de succès supérieurs à 95 % à dix ans. Mais « succès » ne veut pas dire « pour toujours, sans entretien ». Autour d'un implant, la gencive et l'os réagissent aux bactéries comme autour d'une dent, et souvent plus vite. La péri-implantite est aujourd'hui l'une des principales préoccupations des parodontologues, qui sont les mieux placés pour la prévenir et la traiter.

Mucosite et péri-implantite : définitions

La classification internationale de 2017 distingue deux maladies péri-implantaires, comme elle distingue gingivite et parodontite autour des dents :

• la mucosite péri-implantaire : inflammation de la gencive autour de l'implant (rougeur, gonflement, saignement au sondage), sans perte osseuse. Elle est réversible si elle est traitée.
• la péri-implantite : inflammation qui s'est étendue à l'os, avec perte osseuse progressive autour de l'implant, visible sur la radiographie, et approfondissement du sondage. Les destructions sont définitives et, sans traitement, l'implant finit par perdre son ancrage.

Le mécanisme est le même que celui de la parodontite : un biofilm bactérien s'installe sur la surface de l'implant et de la prothèse, l'organisme réagit par une inflammation, et cette inflammation détruit l'os. Deux différences aggravent la situation autour d'un implant : l'absence de ligament, qui rend les tissus moins bien vascularisés et moins résistants, et la surface rugueuse de l'implant, sur laquelle le biofilm adhère fortement et se nettoie difficilement.

À quelle fréquence ?

Les données épidémiologiques sont convergentes et souvent méconnues des patients : selon une revue systématique de référence, la mucosite touche environ 43 % des patients implantés et la péri-implantite environ 22 %, avec des variations selon la définition retenue et le recul. Sur le plan des implants eux-mêmes, environ un sur dix développe une péri-implantite dans les dix ans. Ces chiffres signifient qu'un patient sur cinq est concerné, et que la maladie ne relève pas de l'exception mais du suivi de routine.

Causes et facteurs de risque

Le facteur déclenchant est le biofilm. Mais certains facteurs rendent la maladie beaucoup plus probable :

• Un antécédent de parodontite : c'est le facteur de risque le mieux établi. Un patient qui a perdu des dents par parodontite et les remplace par des implants, sans que la maladie soit traitée et stabilisée, s'expose à un risque de péri-implantite multiplié par deux à trois.
• Une hygiène insuffisante et une prothèse difficile à nettoyer (bridge sur implants sans accès aux brossettes, profil d'émergence inadapté).
• L'absence de maintenance : les patients non suivis développent nettement plus de péri-implantites.
• Le tabac, qui altère la cicatrisation et la réponse immunitaire.
• Le diabète déséquilibré.
• Les résidus de ciment de scellement sous la gencive, après la pose d'une couronne scellée, qui agissent comme un corps étranger colonisé par les bactéries.
• Des facteurs liés à la pose : implant mal positionné, trop vestibulé, absence de gencive kératinisée autour de l'implant, surcharge occlusale.

Les symptômes

Comme la parodontite, la péri-implantite est souvent silencieuse, ce qui explique les diagnostics tardifs. Les signes à surveiller :

• saignement de la gencive autour de l'implant, au brossage ou au passage des brossettes ;
• rougeur, gonflement, gencive brillante ou violacée autour de l'implant ;
• écoulement de pus à la pression, goût désagréable ;
• sensibilité ou gêne à la mastication, rare ;
• récession de la gencive laissant apparaître le métal de l'implant ou du pilier ;
• mobilité de l'implant : signe tardif, qui signe la perte de l'ostéointégration.

Une fistule (petit bouton sur la gencive) ou une douleur franche doivent faire consulter rapidement.

Le diagnostic

Contrairement à une idée reçue, on doit sonder autour d'un implant : avec une sonde adaptée et une pression légère, le sondage ne l'endommage pas. Le diagnostic repose sur trois éléments :

1. le saignement ou la suppuration au sondage, marqueurs d'inflammation ;
2. l'augmentation de la profondeur de sondage par rapport aux valeurs relevées à la pose de la prothèse ;
3. la perte osseuse radiographique par rapport à la radiographie de référence réalisée lors de la mise en charge.

En l'absence de données de référence, on retient une péri-implantite devant un saignement associé à un sondage de 6 mm ou plus et une perte osseuse de 3 mm ou plus sous le col de l'implant. C'est pourquoi il est essentiel de conserver la radiographie et les mesures réalisées lors de la pose : elles constituent le point de comparaison pour toute la vie de l'implant.

Le traitement

Les recommandations européennes de 2023, consacrées aux maladies péri-implantaires, organisent le traitement en étapes proches de celles de la parodontite.

La mucosite

Elle se traite par un renforcement de l'hygiène, un nettoyage professionnel de l'implant et de la prothèse avec des instruments qui ne rayent pas le titane (inserts en plastique ou en titane, aéropolissage à la poudre de glycine ou d'érythritol), l'élimination d'éventuels excès de ciment, et si nécessaire la modification de la prothèse pour la rendre nettoyable. Bien conduite, cette prise en charge fait régresser la mucosite en quelques semaines.

La péri-implantite : le traitement non chirurgical

Il reprend les mêmes moyens, en profondeur, avec parfois des antiseptiques ou des antibiotiques locaux. Son efficacité est limitée : la surface rugueuse de l'implant et l'anatomie des spires rendent la décontamination incomplète à l'aveugle. Il constitue néanmoins une première étape obligatoire, réévaluée à quelques semaines.

La péri-implantite : le traitement chirurgical

Lorsque l'inflammation persiste, la chirurgie permet d'accéder à la surface de l'implant pour la nettoyer sous contrôle visuel. Selon la forme du défaut osseux :

• chirurgie d'accès : décontamination de la surface (instruments, aéropolissage, antiseptiques) et repositionnement de la gencive ;
• chirurgie résectrice avec implantoplastie : les spires exposées sont polies pour rendre la surface lisse et nettoyable, et l'os remodelé ;
• chirurgie régénératrice : dans les défauts en cratère bien délimités, un substitut osseux et une membrane peuvent permettre de récupérer une partie de l'os.

Lorsque la perte osseuse dépasse la moitié de la hauteur de l'implant, que celui-ci est mobile ou que l'infection récidive malgré tout, la dépose de l'implant est parfois la solution la plus raisonnable, suivie d'une reconstruction osseuse et, à distance, d'un nouveau projet.

La prévention

C'est là que se joue l'essentiel, et le parodontologue y a un rôle central :

1. Traiter et stabiliser la parodontite avant d'implanter. Poser un implant dans une bouche où la parodontite est active, c'est l'exposer aux mêmes bactéries et à la même réponse inflammatoire. La règle est simple : pas d'implant sans bilan parodontal et sans parodontite stabilisée.
2. Planifier correctement : position de l'implant, quantité de gencive kératinisée (une greffe préalable peut être nécessaire), prothèse conçue pour être nettoyée, couronnes transvissées plutôt que scellées lorsque c'est possible.
3. Apprendre l'hygiène spécifique : brossettes interdentaires adaptées, fil spécial implants, brosse monotouffe, hydropulseur.
4. Maintenir : une maintenance tous les 3 à 6 mois avec sondage des implants, nettoyage adapté et radiographie de contrôle régulière. Les patients suivis développent beaucoup moins de péri-implantites.
5. Arrêter de fumer et équilibrer un éventuel diabète.

Pronostic et coût

Traitée tôt, une mucosite guérit et une péri-implantite débutante se stabilise dans la majorité des cas. Les formes avancées ont un pronostic plus incertain, avec des récidives fréquentes, ce qui justifie une maintenance particulièrement rapprochée après traitement. Les traitements de la péri-implantite sont hors nomenclature : comptez 200 à 500 € pour une prise en charge non chirurgicale et 800 à 1 500 € pour une chirurgie par implant, selon les techniques et les biomatériaux. Voir prix et remboursement.

Le Dr Rebecca Cohen, membre de l'International Team for Implantology, prend en charge au cabinet Parodonto'Lagny, à Lagny-sur-Marne, le dépistage, le traitement et la maintenance des maladies péri-implantaires, ainsi que l'évaluation parodontale préalable à tout projet implantaire.